Οι πιο σημαντικές συγκρούσεις δεν γίνονται πάντοτε εκεί όπου ακούγονται οι φωνές. Δεν έχουν πάντα διαδηλώσεις, συνθήματα ή στρατούς. Συχνά διεξάγονται αθόρυβα, μέσα σε γραφεία, συμβούλια, επιτροπές, συμβάσεις και αποφάσεις που παρουσιάζονται ως τεχνικές, ουδέτερες και αναπόφευκτες.
Είναι η σύγκρουση ανάμεσα σε αυτό που συμφέρει τους λίγους και σε αυτό που χρειάζεται η κοινωνία.
Πολιτική και οικονομική εξουσία δεν είναι κατ’ ανάγκη αντίπαλες. Το αντίθετο. Συχνά συναντώνται στο ίδιο τραπέζι, με διαφορετικά ονόματα και κοινά συμφέροντα. Η μία διαθέτει την εξουσία της απόφασης· η άλλη την ισχύ του χρήματος. Ανάμεσά τους βρίσκεται ένας χώρος που ονομάζεται «δημόσιο συμφέρον» και, πολλές φορές, μένει χωρίς πραγματικό εκπρόσωπο.
Το κοινό καλό έχει ένα παράξενο μειονέκτημα: δεν έχει ταμείο, λόμπι, μετόχους ή δικηγόρους. Δεν μπορεί να αγοράσει διαφήμιση ούτε να απαιτήσει απόδοση επένδυσης. Είναι απλώς το δικαίωμα μιας κοινωνίας να αποφασίζει για τον χώρο όπου ζει, για το περιβάλλον που κληρονομεί, για την υγεία, την παιδεία, την εργασία και τον χρόνο της.
Ίσως πουθενά αυτή η σύγκρουση να μην είναι πιο ευαίσθητη από την υγεία.
Γιατί εδώ πίσω από κάθε οικονομική απόφαση υπάρχει ένας άνθρωπος που περιμένει να θεραπευτεί.
Ένα φάρμακο δεν είναι ένα οποιοδήποτε προϊόν. Έχει τιμή, παραγωγό, πατέντα, αγορά και μετόχους, αλλά έχει επίσης έναν ασθενή που το χρειάζεται. Η έρευνα χρειάζεται επενδύσεις, οι νέες θεραπείες χρειάζονται πόρους και η φαρμακευτική καινοτομία χρειάζεται οικονομικά κίνητρα. Ταυτόχρονα, όμως, ένα σύστημα υγείας οφείλει να εξασφαλίζει ότι η θεραπεία δεν θα καθορίζεται αποκλειστικά από την αγοραστική δύναμη.
Εκεί αρχίζει η δύσκολη ισορροπία.
Ποια έρευνα χρηματοδοτείται; Ποια θεραπεία αποκτά προτεραιότητα; Ποιο φάρμακο αποζημιώνεται; Ποιο εισέρχεται στα νοσοκομεία; Πόσο κοστίζει; Ποιος διαπραγματεύεται την τιμή και με ποιους όρους;
Και, τελικά, ποιος αποφασίζει;
Η σύγκρουση δεν βρίσκεται μόνο στην τιμή ενός φαρμάκου. Βρίσκεται ολόκληρη στην αλυσίδα που συνδέει την επιστήμη με την αγορά και την αγορά με την πολιτική απόφαση.
Η λέξη «καινοτομία» είναι χαρακτηριστική. Σημαίνει νέα θεραπεία, νέα τεχνολογία, νέα δυνατότητα ζωής. Αλλά η κοινωνία δικαιούται να θέσει μια δεύτερη ερώτηση: Πόσο κοστίζει η καινοτομία και ποιος μπορεί να την αγοράσει;
Το ίδιο συμβαίνει και μέσα στο νοσοκομείο. Οι πόροι είναι περιορισμένοι. Προσωπικό, εξοπλισμός, φάρμακα, πρόληψη, χειρουργεία, νέες τεχνολογίες και θεραπείες διεκδικούν μέρος του ίδιου δημόσιου προϋπολογισμού.
Κάθε επιλογή έχει κόστος.
Και κάθε κόστος έχει κάποιον που το πληρώνει.
Γι’ αυτό η πολιτική της υγείας δεν είναι ποτέ μόνο επιστημονική. Είναι και οικονομική. Και επειδή είναι οικονομική, είναι αναπόφευκτα πολιτική.
Το πρόβλημα αρχίζει όταν αυτή η πολιτική σύγκρουση παρουσιάζεται ως καθαρά τεχνική υπόθεση.
Όταν η τιμή ενός φαρμάκου εμφανίζεται σαν φυσικό δεδομένο.
Όταν η αγορά παρουσιάζεται σαν ουδέτερος μηχανισμός.
Όταν η δημόσια δαπάνη αντιμετωπίζεται μόνο ως κόστος και όχι ως κοινωνική επένδυση.
Όταν ο ασθενής μετατρέπεται από άνθρωπο σε «καταναλωτή υπηρεσιών υγείας».
Τότε η γλώσσα αρχίζει να κάνει τη δουλειά της εξουσίας.
Η «περικοπή» γίνεται εξορθολογισμός.
Η «αγορά» γίνεται ελευθερία.
Η «επένδυση» γίνεται ανάπτυξη.
Η «καινοτομία» γίνεται προϊόν.
Και ο άνθρωπος, σχεδόν ανεπαίσθητα, γίνεται αριθμός σε έναν ισολογισμό.
Δεν σημαίνει ότι κάθε επένδυση υπηρετεί ιδιωτικά συμφέροντα εις βάρος της κοινωνίας ούτε ότι κάθε δημόσια απόφαση είναι προϊόν διαπλοκής. Ακριβώς όμως γι’ αυτό χρειάζεται διαφάνεια.
Γιατί δεν χρειάζεται να υπάρχει κάποια μυστική συνωμοσία για να υπάρξει σύγκρουση συμφερόντων.
Αρκεί να υπάρχουν διαφορετικοί άνθρωποι γύρω από το ίδιο τραπέζι με διαφορετικούς στόχους.
Ο ένας εκπροσωπεί τον ασθενή.
Ο άλλος το δημόσιο ταμείο.
Ο τρίτος τη φαρμακευτική εταιρεία.
Ο τέταρτος την πολιτική εξουσία.
Και όλοι μπορούν να μιλούν για το ίδιο πράγμα:
το καλό της υγείας.
Το ερώτημα είναι ποιανού καλό εννοούν.
Γιατί οι πιο αποτελεσματικές συγκρούσεις είναι εκείνες που δεν αναγνωρίζονται ως συγκρούσεις. Δεν χρειάζεται το ιδιωτικό συμφέρον να νικήσει φανερά το δημόσιο.
Αρκεί να καταφέρει να εμφανιστεί ως δημόσιο.
Τότε η σύγκρουση έχει ήδη κρυφτεί.
Και όταν η σύγκρουση κρύβεται πίσω από λέξεις όπως ανάπτυξη, μεταρρύθμιση, αξιοποίηση, ανταγωνιστικότητα, επένδυση και εκσυγχρονισμός, δεν χρειάζεται πλέον κανείς να υπερασπιστεί ανοιχτά το ιδιωτικό συμφέρον.
Το έχει ήδη βαφτίσει κοινό καλό.
Και τότε η πιο δύσκολη ερώτηση δεν είναι ποιος κερδίζει.
Είναι ποιος πληρώνει όταν όλοι μιλούν στο όνομα της κοινωνίας.